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SAfW Wundkompendium - 82 Wunddokumentation

82 · Wund Management Sonderheft 3/2012 Dokumentation Wunddokumentation P. Bindschedler, M. Streit, D. von Siebenthal | Einleitung Wundbehandlung heißt immer auch Dokumentation. Diese dient in erster Linie der Qualitätssicherung: Durch eine standardisierte Dokumentation des Wundverlaufes kann beurteilt werden, ob der gewählte Behandlungsansatz erfolgreich ist. Man muss sich bewusst sein, dass jede Wundkontrolle und jeder Verbandwechsel nur ein momentanes Bild eines Verlaufs zeigen. Um einen positiven oder negativen Verlauf zu er- kennen, braucht es eine ganze Reihe von Momentaufnahmen. Die Dokumentation sollte sich aber nicht nur auf die formale Wundbe- schreibung beschränken, sondern auch die durchgeführten Therapien erfassen Die Wunddokumentation gilt neben der Qualitätskontrolle auch der recht- lichen Absicherung. Im Streitfall kann der Behandelnde nachweisen, dass er seine Sorgfaltspflicht erfüllt und den Patienten wirklich behandelt hat. Hier greift die Beweislastumkehr, d.h. der Beklagte muss sein Handeln nachwei- sen, was ihm ohne schriftliche Doku- mentation unmöglich ist. Dokumentation als Grundlage zur Leistungsvergütung Damit die Therapiekosten von den Krankenversichern übernommen wer- den, müssen laut Krankenversiche- rungsgesetz (KVG), Art. 32 folgende Voraussetzungen erfüllt sein: 1. Die Leistungen, definiert in den Arti- keln 25–31, müssen wirksam, zweck- mäßig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissen- schaftlichen Methoden nachgewie- sen sein. 2. Die Wirksamkeit, die Zweckmäßig- keit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch über- prüft. Ergänzend ist zu beachten, dass die ge- samte Dokumentation jederzeit nach- vollziehbar sein muss. Weitere Gesetze auf Stufe Bund sind für die Dokumen- tation auszugsweise ebenfalls relevant: • Schweizerisches Zivilgesetzbuch • Schweizerisches Strafgesetzbuch • Obligationenrecht • Bundesgesetz über Betäubungsmittel • Krankenversicherungsgesetz • Pflegegesetz • Datenschutzgesetz Hinzu kommen je nach Kanton weite- re kantonsspezifische Verordnungen und Gesetze. Formen der Dokumentation Es werden grundsätzlich zwei Möglich- keiten der Wunddokumentation unter- schieden: • Die wörtliche Beschreibung, Papier oder Digital • Die fotografische Beide Arten der Dokumentation kön- nen auch sehr gut kombiniert werden. Nachfolgend sollen beide Dokumen- tations-Möglichkeiten kurz erläutert werden. | Die schriftliche Dokumentation Das schriftliche Festhalten von Infor- mationen ist nach wie vor die schnells- te und kostengünstigste Variante. Da- bei wird grundsätzlich zwischen der freitextlichen und der standardisierten Wunddokumentation unterschieden. Eine schriftliche Dokumentation mit- tels Freitext birgt aber den Nachteil, keine einheitliche „Sprache“ zu führen; die Inhalte sind meist wenig objektiv und emotional geprägt („Wunde sieht schön aus“). Wesentlich einfacher und schneller geht es, wenn in einem stichwortarti- gen, standardisierten Wunddokumen- tationsbogen Beurteilungskriterien auf- gelistet sind, die eine freie Textformu- lierung erübrigen. In Dokumentations- bögen werden im Idealfall vorgegebene Begriffe nur noch angekreuzt oder mit einer Nummer versehen. Ein solches Dokumentationsfor- mular kann als Eigenkreation, die im Team entworfen wurde, zum Einsatz kommen, oder man greift auf einen der vielen zwischenzeitlich auf dem Markt oder im Internet verfügbaren konfektio- nierten Dokumentationsbögen zurück. Es gibt keine konkreten rechtlichen Vorgaben des Gesetzgebers, was bei einer Wunddokumentation erfasst wer- den muss. Ebenso wenig gibt es eine medizinische Evidenz, ob gewisse Para- meter der Dokumentation eine bessere Aussagekraft haben und für die Wund- heilung von größerer prognostischer Relevanz sind. Für die rechtliche Absicherung be- dürfen lediglich einzelne therapeutisch relevante Befund- und Messergebnis- se sowie Statusveränderungen und be- sondere Einzelrisiken einer Aufzeich- nung: Wichtig ist sicher eine Maßan- gabe der Wunde, neu aufgetretene kli- nische Zeichen und was therapeutisch jeweils bei einem Verbandswechsel ein- gesetzt wird. In der Praxis wird man natürlich mehr Kriterien in eine Wunddokumen- tation aufnehmen. In Anhang A befindet sich eine von der SAfW zusammengestellte Liste mit empfohlenen Kriterien für eine Wund- dokumentation. Bei der Erarbeitung eines eige- nen, standardisierten Wunddokumen- tationsbogens ist es v.a. wichtig, dass die zu erhebenden Parameter logisch gegliedert dargestellt werden und die einzelnen Begriffe für alle an der Be- handlung Beteiligten klar verständlich Patrick Bindschedler Wound Care Solutions Neue Aarauerstr. 9a, CH-5034 Suhr E-Mail: bindsch@bluewin.ch

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