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SAfW Wundkompendium

Wund Management Sonderheft 3/2012 · 69 Wundumgebung Gefäßwänden („Leukozyten-Trapping“) bei der chronischen venösen Insuffi- zienz werden Entzündungsmediatoren frei gesetzt und es entsteht eine peri- kapilläre Entzündung [6]. Eisen-Ionen werden aus Hämosiderin frei gesetzt, dadurch werden Matrix-Metalloprotei- nasen und freie Radikale aktiviert [7]. Zudem führen Mikrothromben und die Agglutination von Erythrozyten („Slud- ging“) sowie Fibrinmanschetten, wel- che bei chronischer venöser Insuffi- zienz regelmäßig beobachtet werden, zu einer lokalen Hypoxie des Gewebes, was wiederum zu entzündlichen Ver- änderungen führt. Klinisch zeigt sich das Stauungsekzem mit der typischen Morphologie des Ekzems, welches im akuten Stadium aus erythematösen Vesikeln besteht, im chronischen Sta- dium aus trocken schuppender licheni- fizierter Haut. Häufig sind Kratzspuren sichtbar, die ein Zeichen des Juckrei- zes sind. Der Zusammenhang des Stau- ungsekzems mit der chronischen venö- sen Insuffizienz wird dadurch unter- strichen, dass sich das Ekzem häufig entlang insuffizienter Venenabschnitte zeigt (sogenannte Stauungsstrassen). Dieser Zusammenhang wird auch da- durch unterstrichen, dass sich durch eine Sanierung der chronischen venö- sen Insuffizienz mit einer Venenopera- tion ein Stauungsekzem meistens ohne weitere topische therapeutische Maß- nahmen [8] verbessert. | Allergisches Kontaktekzem Das allergischen Kontaktekzem ist eine T-Zell vermittelte Typ IV-Reaktion, das heißt eine Allergie vom Spättyp. Es muss zuerst eine Sensibilisierung stattfinden auf ein Allergen. Dabei han- delt es sich meistens um großmoleku- lare Haptene. Ein erneuter Kontakt mit diesem Allergen führt dann zur Auslö- sung des allergischen Kontaktekzems. Die Sensibilisierung auf ein Allergen wird durch verschiedene Umstände begünstigt: Die Sensibilisierung fin- det rascher und häufiger statt durch eine geschädigte Hautbarriere, welche bei Patienten mit chronischen Wunden aufgrund der Wunde, aber auch auf- grund ausgetrockneter oder mazerier- ter Wundumgebung häufig vorhanden ist. Zudem findet die Sensibilisierung je häufiger statt, desto länger der Kontakt mit einem potentiellen Allergen dau- ert. Patienten mit chronischen Wun- den werden oft über sehr lange Zeit mit verschiedenen Substanzen behandelt, welche in hohem Maße allergen sind. Deshalb ist es nicht weiter erstaunlich, dass über 2/3 aller Patienten mit Ulcus cruris eine Kontaktsensibilisierung auf- weisen [9-14]. Während in der Allge- meinbevölkerung die häufigsten Aller- gene Nickel, Duftstoffmix, Perubalsam, Kobaltchlorid, Thiomersal, Wohlwachs- alkohole, Kolophonium und Parapheny- lendiamin sind, findet sich bei Patienten mit chronischer venöser Insuffizienz ein etwas anderes Allergenspektrum. Dieses ist vor allem durch Substanzen gekennzeichnet, welche häufig in der Pflege von Beinulzera verwendet wer- den. Dazu gehören in erster Linie La- nolin und seine Derivate (Adeps lanae, Zetosterilalkohol, Amerchol) Perubal- sam, Kolophonium, Duftstoffe, Neomy- cin und andere Antibiotika sowie ver- schiedene Konservierungsmittel (Ben- zalkoniumchlorid, Chloracetamid). In der Behandlung der Hautumgebung von Patienten mit chronischen Wun- den sollten diese Substanzen also unbe- dingt vermieden werden. Insbesondere soll darauf geachtet werden, dass die verwendeten Produkte keine Duftstof- fe enthalten, keine lokalen Antibiotika sowie möglichst wenig Konservierungs- mittel. Auch auf verschiedene Verband- stoffe und Wundauflagen wurden schon Kontaktallergien beschrieben, daher sollen bei Auftreten von ekzematösen Hautveränderungen auch die Wund- auflagen in die Abklärungen mitein- bezogen werden [15]. Jeder Patient mit Ulcus cruris sollte so behandelt werden als ob er auf die häufigsten Allergene kontaktsensibilisiert wäre. Zudem muss bei Auftreten von ekzematösen Haut- veränderungen in der Wundumgebung eine entsprechende dermatologische Abklärung erfolgen, insbesondere mit Epikutantestung. | Weitere Hautveränderungen der Wundumgebung Wenn die Wundumgebung gerötet und überwärmt ist, ist es wichtig, zwischen einem Ekzem, weiteren entzündlichen Hautveränderungen (wie Pyoderma gangränosum, Vaskulitis, etc.) und einer Wundinfektion zu unterscheiden. Bei Vorliegen von lokalen Infektionszei- chen (Fehlende Heilungstendenz trotz adäquater Ursachentherapie und Lo- kaltherapie, Größenzunahme, hell- bis düsterrotes verletzliches Granulations- gewebe, Einblutunen, verstärktes Exsu- dat, übler Geruch, Schmerz) (vgl. Kapi- tel 4] empfiehlt es sich zur Wunddesin- fektion ein Antiseptikum zu verwenden und allenfalls die Wundbehandlung mit einer antiseptisch wirksamen Wundauf- lage durchzuführen. Sind systemische Infektzeichen vorhanden muss unver- züglich eine systemische antibiotische Behandlung eingeleitet werden. Liegt eine Rötung, kombiniert mit Verhär- tung der Haut bei einem Patienten mit chronischer venöser Insuffizienz vor, ohne die weiteren Infektionszeichen, handelt es sich eher um eine Hypoder- mitis, welche als Symptom der chroni- schen venösen Insuffizienz anzusehen ist. Im chronischen Zustand, der oft mit bleibender Unterschenkelkonturände- rung einhergeht, wird diese auch als Dermatoliposklerose bezeichnet, wo- bei die Abgrenzung zwischen den bei- den Begriffen nicht ganz scharf ist. Die Hypodermitis kann sich klinisch sehr ähnlich wie ein Erysipel präsentieren, es finden sich aber nie systemische Ent- zündungszeichen. Das Muster von ent- zündlichen Hautveränderungen im Be- reich der Wundumgebung kann Hin- weise auf eine Hautkrankheit geben, welche auch ursächlich für das Ulkus verantwortlich sein kann , wie ein Pyo- derma gangraenosum, Livedovaskulo- pathie oder eine Vaskulitis. Auch vas- kuläre Wundursachen, insbesondere mikrovaskuläre, wie das arterioloskle- rotisch bedingte Ulkus hypertonicum Martorell können zu ausgeprägten ent- zündlichen Hautveränderungen in der Wundumgebung führen [16]. | Behandlung von Wundrand und Wundumgebung Als wichtigste Maßnahme, um die Feuchtigkeitsbalance der Wundumge- bung zu gewährleisten, ist ein gutes Ex- sudatmanagement unabdingbar. Zur Vermeidung von übermäßigem Wund-

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