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SAfW Wundkompendium

Wund Management Sonderheft 3/2012 · 59 Wundinfektionen Fieber und Allgemeinsymptomen oder zu einem Erysipel oder einer Phlegmo- ne führen, erfordern eine systemische antibiotische Therapie [77]. Diese soll- te möglichst resistenzgerecht durch- geführt werden, Die dazu notwendi- ge Identifikation von Keimen soll über den Wundabstrich erfolgen, falls die Wunde als Eintrittsort der Hautinfek- tion betrachtet wird. Da die Diagnos- tik mittels oberflächlichem Wundab- strich mit einer Unsicherheit behaftet ist, empfehlen sich weitere diagnosti- sche Maßnahmen. Beim Erysipel, das am häufigsten durch Streptokokken – b- hämolysierende Streptokokken der Lan- cefield-Gruppe A (Streptococcus pyoge- nes) oder Streptokokken der Gruppe G und C – verursacht ist [5, 29], kann die Bestimmung serologischer Marker hilf- reich sein: Gebräuchlich ist die Bestim- mung der Antikörper-Titer gegen DNA- se und Streptolysin O. Dabei handelt es sich um zwei von Streptokokken produ- zierte extrazelluläre Enzyme. Titerans- tiege von Anti-DNAse und (verzögert) Antistreptolysin O zeigen eine aktive Streptokokkeninfektion an, die gleich- zeitige Bestimmung zweier Marker er- höht die Spezifität. Erhöhte Titer kön- nen auch dann nachweisbar sein, wenn in Abstrichen kein Keim nachweisbar ist [29]. Bei dem Auftreten von syste- mischen Zeichen wie Fieber und Schüt- telfrost sollten auch Blutkulturen ab- genommen werden. Diese weisen aber bei einem Erysipel nur in 2 % einen ursächlichen Keim nach, während Ab- striche dies doch in 80 % ermöglichen [53]. Da die Resultate der oben aufge- führten Untersuchungen nicht inner- halb von wenigen Stunden verfügbar sind, wird man bei einem Patienten mit einer systemischen Infektion eine „blin- de“ systemische antibiotische Therapie einleiten müssen. Die Wahl eines oder ggf. mehrerer systemischer Antibioti- ka wird sich dabei an infektiologischen Leitlinien wie z. B Sanford Guide to An- timicrobial Therapy orientieren. Nach Erhalt der mikrobiologischen Untersu- chungsbefunde sollte dann auf Anti- biotika gewechselt werden, welche die identifizierten Keime optimal therapie- ren und gegen welche in der durchge- führten Resistenzprüfung keine Resis- tenzen vorliegen. den, sollte daher immer ein Abstrich aus der Wunde erfolgen [55]. Für ein minimales Routinescreening wird an- sonsten ein Abstrich mit einem Tupfer aus beiden Nasenhöhlen empfohlen, da sich Staphylokokken v. a. im Nasen- Rachenraum aufhalten. Vielerorts wird im Weiteren ein Abstrich aus dem Ra- chen und von den Leisten gefordert, aus DK-Urin-Säcken und eventuell von rektal oder vaginal [55]. Bei Nicht-Ri- sikopatienten mit chronischen Wunden wird in der Schweiz wegen der niedri- gen MRSA-Prävalenz ein routinemä- ßiger Wundabstrich nicht empfohlen. Wenn aber bei mehr als zwei Infektio- nen mit MRSA ein epidemiologischer Zusammenhang vermutet wird, sollte eine Untersuchung auf MRSA bei allen Mitarbeitern der betroffenen Institu- tion durchgeführt werden, um MRSA- Träger zu erfassen und zu behandeln. Konkret heißt das, wenn in einer medi- zinischen Institution im Rahmen einer Infektionssuche innerhalb weniger Wo- chen bei mehr als zwei Patienten MRSA gefunden wird, sollten nicht die nur die Patienten, sondern alle in der Einheit Beschäftigten auf MRSA gescreent werden. Falls sich bei Mitarbeitern MRSA nachweisen lässt, muss bei den Betroffenen eine Eradikationstherapie durchgeführt werden. Diese schweize- rische Praxis entspricht weitestgehend den aktuellen deutschen AWMF-Leit- linie des Arbeitskreises Krankenhaus- und Praxishygiene [4]. Werden bei Patienten MRSA in einer chronischen Wunde neu nachge- wiesen, ergeben sich folgende unmit- telbare Konsequenzen: • Im Umgang mit den Patienten müs- sen besondere Hygienevorschriften beachtet werden (s. u.), • Eine Eradikation von MRSA sollte an- gestrebt werden: Bei bloßer MRSA- Besiedelung kann diese mit topischen Therapeutika durchgeführt werden; systemische Antibiotika sind bei Vor- liegen einer Infektion indiziert [36]. Wie behandeln bei symptomatischer Infektion einer chronischen Wunde? Symptomatische Wundinfekte, die zu Tabelle 9 Antimikrobielle und nicht-antimikrobielle Maßnahmen. Antimikrobiell Nicht-antimikrobiell Topisch: • Antiseptika, Antibiotika, Silber, Honig • Debridement: Spülen, Abduschen, scharfes Debridement, Autolyse, Biochi- rurgie (Maden) • Systemisch: Antibiotika • Druckentlastung (V.A.C.-Therapie) • Hyperbare Sauerstofftherapie Abbildung 6 69-jährige Frau mit seit 3 Jahren bestehenden Ulzera bei PAVK, Diabetes mellitus und venöser Insuffizienz. Die Ulzera waren zuhause mit Hydrokolloidauflagen be- handelt worden und wurden darunter immer größer, schmutziger und übler riechend. Im Abstrich konnte Pseudomonas aeruginosa nachgewiesen werden. Trotz fehlen- der Möglichkeit einer Verbesserung der arteriellen Perfusion konnte mittels chirurgi- schem Débridement und Spalthautdeckung ein Wundverschluss erreicht werden.

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