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SAfW Wundkompendium

58 · Wund Management Sonderheft 3/2012 Wundinfektionen In der aktuellen deutschen AWMF- Richtline des Arbeitskreises „Kranken- haus und Praxishygiene“ (Maßnahmen beim Auftreten multitresistenter Erre- ger) wird eine routinemäßige mikro- biologische Untersuchung aller Patien- ten auf MRSA nicht für notwendig ge- halten [4]. Bei Patienten mit venösem Ulcus cruris wird ein Routine-Wund- abstrich gemäß AWMF Richtlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie ebenfalls nicht empfohlen [3]. Unbe- stritten ist sicher, dass bei Risikopatien- ten ein MRSA-Abstrich empfohlen wer- den sollte. Allerdings fehlen verbindli- che Empfehlungen zur Definition von Risikopatienten, zur Anzahl der Proben und Methoden. In der Schweiz wird als Risikopatient betrachtet, wer aus dem Ausland zurückkehrt oder generell aus einem anderen Krankenhaus verlegt wurde. Als Risikopatienten gelten auch Patienten mit früherer MRSA-Koloni- sation. Bei Risikopatienten mit Wun- eine Infektion oder kritische Kolonisa- tion besteht. Die Problematik der MRSA-Besie- delung chronischer Wunden hat dazu geführt, dass in Regionen und Ländern, in welchen MRSA häufig in Wunden nachweisbar ist, der Wundabstrich für die Routinediagnostik empfohlen wird, um MRSA-Patienten früh zu erfassen und spezielle Verhaltensmaßnahmen zu ergreifen. Ob in medizinischen In- stitutionen ein Routineabstrich gene- rell (auch bei Patienten ohne Wunden) zur Früherfassung von MRSA durch- geführt werden sollte, ist umstritten: In einer neueren Studie konnte nicht nachgewiesen werden, dass durch eine MRSA-Früherfassung die Rate nosoko- mialer Infekte in einer Universitätskli- nik gesenkt werden konnte [39]. Umge- kehrt findet sich in den Niederlanden, wo konsequent nach MRSA gesucht wird, eine im europäischen Vergleich sehr niedrige MRSA-Rate [94]. größere Areale einer Wundoberflä- che erfasst werden, • beim Abstrich nach Levine [54] wird unter leichtem Andruck über eine 1x1 cm große Wundfläche gestrichen. Der Andruck bewirkt ein Exprimat von Wundsekret. Da die Technik nach Levine nicht nur Mikrorganismen an der Wundoberflä- che erfasst, sondern auch solche, die sich oberflächlich im Gewebe befinden, wird diese Technik von vielen bevor- zugt. Levine hat für diese Technik auch eine enge Korrelation zwischen dem Mikrobennachweis in Abstrich und Biopsie in Verbrennungswunden aufge- zeigt [54]. Die Diskussion, ob oberfläch- lich erfasste Bakterien tatsächlich aus- reichend repräsentieren, welche Keime für eine kritische Kolonisation relevant sind, wird bis heute kontrovers geführt. Mehrere Studien haben aber gezeigt, dass durch den Wundabstrich semi- quantitativ erfasste Keime sehr gut das quantitative Resultat der Gewebepro- be wiedergeben [11, 12, 74]. Bezüglich nachgewiesener Keime findet sich eine hohe Korrelation. Die AWMF Richtlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebo- logie beurteilt beim infizierten venö- sen Ulcus cruris zur Keimidentifikation den Wundabstrich als gleichwertig der Biopsie [3]. Der Wundabstrich darf für die Praxis als ein valides Instrument zur Keimidentifikation und zur Abschät- zung der Keimbesiedelungsdichte be- trachtet werden. Das Problem ist allerdings ein ande- res. Wenn man analysiert, welche Kei- me sich häufig in nicht infizierten Ulze- ra finden nämlich S. aureus, Koagulase neg. Staphylococcus, E. coli, Strepto- coccus faecalis und Peptostreptococcus und welche Keime am häufigsten in in- fizierten Wunden gefunden werden z. B. Peptostreptococcus, E. coli, Koagula- se neg. Staphylococcus, Streptococcus faecalis, gramnegative Anaerobier [12], so fällt auf, dass es sich mehrheitlich um die gleichen Keime handelt (Tab. 9). Die Keimidentifikation lässt also nicht einen Rückschluss zu, ob aufgrund der nachgewiesenen Bakterien eine Infek- tion vorliegt. Da in routinemäßigen Ab- strichen in chronischen Wunden im- mer Keime nachweisbar sind, macht ein Abstrich primär dann Sinn, wenn aufgrund der Klinik der Verdacht auf Tabelle 8 Keimspektrum in Ulzera. Keime in nicht infizierten Ulzera Keine in infizierten Ulzera • Staphylococcus aureus • Peptostreptococcus • E. coli und ähnliche • E. coli und ähnliche • Koagulase negative Staphylokokken • Gramnegative Anaerobier, (Pigmentierte und nicht pigmentierte) • Streptococcus faecalis • Streptococcus faecalis • Peptostreptococcus Abbildung 5: Einblutungen (dunkelrote bis schwarze Verfärbung im Ulkuksgrund) und starke Ex- sudation als Hinweis auf eine kritische Kolonisation bei einer Patientin mit chroni- scher venöser Insuffizienz. Im Wundgrund bestehen Kalzifikationen (gelborange Verfärbungen).

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