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SAfW Wundkompendium

Wund Management Sonderheft 3/2012 · 21 Dekubitus 1 | Dekubitusentstehung Als wichtigste Vorgänge die zur Zellzer- störung führt, werden folgende Fakto- ren dargestellt [22]. • Ischämie der Kapillaren (durch Ge- webekompression) • gestörter lymphatischer Abfluss (durch die Ischämie werden die Lymphgefäße geschädigt) • Reperfusionsschäden (Vorgeschä- digte Zellen werden bei der Wieder- durchblutung überfordert) • mechanische Zelldeformation (Zer- störung der Zelle durch die Verfor- mung) • Gewebenekrosen (Initiale Gewebe- schädigung führt zu einem Domino- effekt bei weiterbestehender mecha- nischer Belastung) • Traumata und Thrombose (Kapilla- ren und Lymphgefäße werden durch Scherkräfte zerrissen, durch die Blut- gerinnungsreaktion kommt es zu lo- kalen Thrombosen mit nachfolgender Ischämie) Das Muskel- und subkutane Fettgewe- be reagiert sensibler auf Druck als die oberflächlichen Hautstrukturen. Hier können bereits kurz wirkende Druck- episoden schädigend wirken. Die To- leranz für Schädigungen des Gewebes wird zudem durch Faktoren wie Grund- erkrankungen oder Medikamentenein- ahme negativ beeinflusst. Dies bedeu- tet, dass sowohl die Idee dass Dekubi- tus erst bei länger wirkendem Druck, als auch diejenige, dass Dekubitus grundsätzlich von außen nach innen entstehen, als überholt zu werten sind. Die Dekubitusentstehung wird an drei Lokalisationen der Gewebeschich- • eine senkrechte Komponente – die zu Druck führt • eine tangentiale Komponente – die zur Scherbeanspruchung führt. Was ist Scherkraft? Reger et al. (2010) [28] präsentieren eine ausführliche Beschreibung der Be- griffe Scherkräfte und Reibung. „Bei Ausübung von Druck auf die Haut, ins- besondere über einem knöchernen Vor- sprung, werden die Haut und die dar- unter liegenden Weichteile verzerrt.“ Dies ist selbst dann der Fall wenn nur Druck aufgebracht wird. Aufgrund der Unterschiedlichen Elastizität von der verschiedenen Hautschichten und des Knochens entsteht Dehnung und da- mit potenziell eine Verzerrung des Ge- webes. Besonders zum Tragen kommt dies bei Patienten mit hervorstehen- den Knochen und schlaffem Gewebe, da hier die Scherbeanspruchung in der Sakralregion tendenziell höher ist (Abb. 1). Die Scherkräfte werden bei einer falschen Technik der Positionsverän- derung potenziert. Wird ein Patient in eine neue Position gezogen, anstelle ge- hoben, werden die Hautschichten aktiv auseinander gezerrt. Empfohlen wird deshalb, dass Patienten, die Knie so beugen, dass die Haut sakral gestrafft ist und die Füße genügend abgestützt sind (kinästhetische Technik der Posi- tionswechsel) oder effektiv hochgeho- ben werden um die Position zu verän- dern. Was ist Reibung? Unter Reibung versteht man die ober- flächlich mechanische Belastung der Haut, wie sie beispielsweise beim hin- und-her-bewegen einer Extremität auf der Matratze entsteht. Oberflächliche Hautschäden, welche allein durch Rei- bung auftreten, wurden aus der aktuel- len Definition von Dekubitus der EPU- AP / NPUAP gestrichen. Reibung im Zusammenhang mit Dekubitus liegt im Wesentlichen in ihrem Beitrag zur Verstärkung von Scherkräften und der oberflächlichen Hautschädigung die durch Wundheilungstörungen zu tiefen Ulzeration führen können. ten beschrieben [22]. Entstehung in der Tiefe (von innen nach außen Modell). Die Schädigung entwickelt sich in der Nähe des Knochens in der Muskulatur und manifestiert sich über die darüber liegenden Hautstrukturen. Bei Dekubitus die sich von der Ober- fläche her in die Tiefe ausbreiten (au- ßen nach innen Modell) wird die Schä- digung der Epidermis, das Mikrokli- ma der Haut und die Phänomene der Altershaut (dünn und faltig) disku- tiert. Hier geht man davon aus, dass sich Hautschäden und Entzündungs- prozesse von der Oberfläche zu tiefen Ulzerationen ausbreiten. Das „Mitte- Modell“ versucht zu berücksichtigen, dass beide oben genannten Modelle die Entstehungslokalisation unvollständig beschreiben und sich der Zellschaden sowohl von innen als auch nach innen weiterentwickeln kann. In der klinischen Erfahrung mani- festiert sich das „von innen nach außen Modell“ als violette Hautverfärbung etwa 48 Stunden nach einem Druck- ereignis (z. B. Liegen auf dem Boden). Diese Stellen werden nekrotisch, ob- wohl sie konsequent bei Entdeckung entlastet werden. Hoher Druck schä- digt, wie angesprochen, physisch auch Muskelgewebe [5, 22]. Hier dürfte der Ausdruck „Liegetrauma“ (Rhabdomyo- lyse) mit Nachweis der entsprechen- den Laborwerte (CK; Myoglobin) tref- fend sein. Eine weitere klinische Erfahrung ist diejenige, dass sich Dekubitus je nach darunterliegendem Gewebe unter- schiedlich in der Ausdehnung prä- sentieren. Liegt eine Druckstelle über Abbildung 1 Wirkung von Scherkräften auf der Haut.

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