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SAfW Wundkompendium

Wund Management Sonderheft 3/2012 · 17 Ulcus cruris ren Verschlusskrankeit - Operationen (insbesondere mit Bezug zu Angiopathien) Klinische Untersuchung [31] • Inspektion der Haut und der Zehen - Trophik - Fußdeformitäten - Kallus • Neurologischer Status - Vibrationssinn [1] - 10 g Monofilament [1, 4, 6, 38] - Achilles- und Patellarsehnenreflex - Temperatursensibilität • Pulsstatus • Auskultierte Geräusche entlang der Gefäßachse • Limitierte Gelenksbeweglichkeit • Lokalisation des Ulkus • Probe-to-Bone Test im Ulkus [28] Apparative Untersuchung Die arterielle Perfusion wird primär mittels ABI-Messung untersucht. Falls der ABI < 0,9 oder > 1,3 muss eine wei- tere spezialärztliche vaskuläre Abklä- rung erfolgen [12]. Bei Diabetikern tritt relativ häufig die sogenannte Mediakal- zinose auf, die die Arterien auf Knöchel- höhe inkompressibel macht. Dadurch wird die Diagnose einer peripheren ar- teriellen Verschlusskrankheit mit ABI weniger zuverlässig, da dieser falsch hoch sein kann. Deshalb muss auch bei einem ABI > 1,3 eine spezialärztliche vaskuläre Abklärung erfolgen [2]. Wenn der klinische Verdacht sehr hoch ist, sollte auch bei normalen Werten wei- ter abgeklärt werden. Ab einem Grad 2, d. h. bei einem Ulkus das bis auf die Sehnen oder den Knochen reicht, muss eine interdisziplinäre Abklärung erfol- gen. Speziell kostenintensive Untersu- chungen (MRI für Osteomyelitis) sollten erst auf Basis eines multidisziplinären Konsensus erfolgen. Prävention/Sekundär-Prävention Das Risiko für Ulzera oder Amputatio- nen ist erhöht bei Patienten mit Diabe- tes mellitus bei [42]: • Mehr als 10 Jahren Erkrankungsdauer • Männlichen Patienten • Schlechter Blutzuckerkontrolle • Kardiovaskulären, retinalen oder re- nalen Komplikationen und lokal bei: aufgrund des fehlenden Schmerzemp- findens nicht bemerkt wird. Häufige Traumaursachen sind schlecht sitzen- de Schuhe unter anderem durch Verän- derungen der Fußform, Fremdkörper im Schuhwerk, ungeeignete Fußpfle- ge, Hühneraugenpflaster und Salben zum Entfernen verdickter Hornhaut, Verletzungen beim Barfußlaufen oder Verbrühungen mit zu heißem Wasch- wasser [46]. Einteilung Die Einteilung in Tabelle 4 wird von der Arbeitsgruppe Typ 2 Denk 3 der schwei- zerischenGesellschaftenfürEndokrino- logie und Diabetologie (SGED), Innere Medizin (SGIM), Allgemeine Medizin (SGAM)undderschweizerischenDiabe- tes Gesellschaft (SDG) zur Anwendung empfohlen und umfasst alle wichtigen Aspekte des Malum perforans wie Ul- kustiefe, Infektion oder Ischämie. Abklärung Anamnese [31] • Häufigkeit der Selbstkontrolle und Pflege der Füße durch den Patienten - neue oder veränderte Fußläsionen (flo- ride oder abgeheilt) - Neuropathiesymptome (sensorisch, motorisch, autonom) - Symptome einer peripheren arteriel- len Verschlusskrankheit - Fußfehlstellungen - Gelenkbeschwerden. • Bezüglich peripherer arterieller Ver- schlusskrankheit - Claudicatio intermittens - Ruheschmerzen - Risikofaktoren: Nikotin, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, - Symptome einer koronaren Herz- krankheit oder einer zerebrovaskulä- Prävention/Sekundär-Prävention Die Prävention arterieller Ulzera deckt sich mit der Prävention der Arterioskle- rose. Ein Nikotinstopp ist dringend er- forderlich! Die Patienten müssen dies- bezüglich beraten werden. Die arteriel- le Hypertonie, die Dyslipidämie und der Diabetes mellitus müssen konsequent behandelt werden [36]. Nach Abheilung einer Wunde oder auch einer Amputa- tion müssen die Füße des Patienten re- gelmäßig kontrolliert werden und der Patient sollte mindestens alle 6 Mona- te angiologisch oder gefäßchirurgisch nachkontrolliert werden [25]. Diabetische Ulzera / Malum perforans Ätiologie Häufig werden pedale Ulzera bei Dia- betikern als neuropathisch, ischämisch oder neuroischämisch klassifiziert, ab- hängig davon, welche diabetische Spät- komplikation dominant zum Ulkus ge- führt hat. Neuropathische Ulzera, die häufigste Form, entstehen durch ge- webeschädigende mechanische Belas- tungen am empfindungslosen Fuß. Eine verminderte Sensibilität kann die Per- zeption des Patienten für Berührungen, Belastungen, Temperatur und Gelenks- positionen deutlich einschränken. Eine peripherearterielleVerschlusskrankheit befällt bei Diabetikern prädominant die Unterschenkel- und Fußarterien. Me- chanische Beschädigung von schlecht durchblutetem Gewebe verursacht is- chämische Ulzera [14]. Pathophysiologie Üblicherweise entsteht ein Malum perforans nicht spontan sondern nach einem (chronischen) Trauma, welches Grad/ Stadium 0 1 2 3 A Prä-/Post-Ulkus- Läsion, Haut/ Knochen intakt Oberflächli- ches Ulkus Tiefes Ulkus bis auf Sehnen und Gelenkskapsel Tiefes Ulkus mit Pe- netration in Knochen und Gelenke B + Infektion C + Ischämie D + Infektion + Ischämie Tabelle 4 Die Einteilung des Malum perforans umfasst alle wichtigen Aspekte und hat eine Aussagekraft bezüglich Prognose [3, 5].

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