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SAfW Wundkompendium

14 · Wund Management Sonderheft 3/2012 Ulcus cruris che nach einer Beckenvenenobstruk- tion, einem pelvic congestion Syndrom oder einer Gefäßmalformation oder zur Abklärung im Hinblick auf eine offene oder endovaskuläre Intervention emp- fohlen [20]. Knöchel-Arm-Index (ABI, ankle-brachial pressure Index) Bei Verdacht auf eine periphere arte- rielle Verschlusskrankheit oder anam- nestischen Hinweisen auf fortgeschrit- tene Arteriosklerose ist eine Knöchel- Dopplerverschlussdruckmessung und die Bestimmung des Knöchel-Arm-In- dex durchzuführen. Diabetiker können aufgrund einer Mediasklerose einen falsch hohen ABI aufweisen [25]. Therapie venöser Ulzera Kompression Die Kompressionsbehandlung ist der zentrale Pfeiler der Behandlung des Ul- cus cruris venosum. Die externe Kom- pression wirkt der verursachenden ve- nösen Hypertonie entgegen [17]. Die Kompressionstherapie erhöht die Hei- lungsrate venöser Ulzera im Vergleich zu keiner Kompressionstherapie. Mehr- lagensysteme sind in Studien effektiver als Einlagen-Verbände und Kompres- sionsverbände bzw -Strümpfe mit ho- hem Druck sind effektiver als Strümp- fe mit niedrigem Druck [37]. Ein Kom- pressionsverband oder –strumpf bis unter das Knie ist für eine Wundhei- lung genügend, falls durch den Patien- ten bevorzugt, kann der Verband auch höher angelegt bzw. der Strumpf län- ger gewählt werden. Die Kompression ist so zu gestalten, dass ein Druckgra- dient von distal nach proximal vorliegt um nicht einen kontraproduktiven Stau- druck zu generieren. Durch die Ver- wendung von Druckpolstern und Pe- lotten kann die Effektivität der Kom- pressionswirkung zusätzlich verstärkt werden [19]. In der Schweiz sind vor allem der Kurzzugbinden-Verband und der Zink- leimverband gebräuchlich. Kurzzug- binden bewirken einen hohen Arbeits- druck (Druckanstieg durch Muskel- arbeit), aber nur einen geringen Ru- hedruck. Kurzzugbinden können auch durch instruierte Laien angelegt wer- den. Zinkleimverbände brauchen im Anlegen einige Übung um ein druck- stellenfreies Resultat zu erreichen. Er kann über mehrere Tage belassen wer- den. Dies hat insbesondere bei ungenü- gender Compliance Vorteile. Bis die betroffene Extremität ödem- frei ist, ist es sinnvoll, das Bein täglich mittels eines Verbandes zu komprimie- ren. Exponierte Stellen wie die Tibia- vorderkante oder die Malleolen müssen durch Unterpolsterung gegen Druck- stellen geschützt werden, bei sehr schlanken Patienten bedarf es einer Unterpolsterung des gesamten Unter- schenkels. Der Verband darf keine Lü- cken aufweisen, muss insbesondere die Ferse miteinschließen und darf über den Tag nicht verrutschen [40]. Bei Ödemfreiheit kann ein medi- zinischer Kompressionsstrumpf an- gepasst werden. Geeignet sind kon- fektionierte Kompressionsstrümpfe mit Unterzugstrumpf zur Fixation des Wundverbandes (sog. Ulkusstrümpfe) die ebenfalls eine Kurzzug-Kompres- sion bewirken [22, 26]. Kurzzugbinden haben nur in Kom- bination mit Muskelbewegungen der Unterschenkel einen Effekt. Bei ge- lähmten Patienten ohne eine Möglich- keit der Muskelkontraktion ist eine Kurzzugtherapie ungeeignet, hier soll- ten Langzugbinden unter regelmäßiger Kontrolle der Haut auf Druckstellen ein- gesetzt werden. Absolute Kontraindikationen für eine Kompressionstherapie stellen eine fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit, die dekompen- sierte Herzinsuffizienz, die septische Phlebitis und die Phlegmasia coerulea dolens dar. Zu den relativen Kontraindi- kationen zählen Sensibilitätsstörungen bei peripheren Neuropathien (Diabetes mellitus), eine Unverträglichkeit des Verbandsmaterials und die kompen- sierte periphere arterielle Verschluss- krankheit [19]. Zeigt ein Ulcus cruris venosum unter guter Kompressionsbehandlung keinen Heilungsverlauf, ist die Diagno- se zu überdenken [40]. Kompression bei arterieller Mitbeteiligung Bei palpablen Fußpulsen darf ohne Einschränkung komprimiert werden. Sind die Fußpulse nicht palpabel, hat vor jeder Kompressionsbehandlung die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) zu erfolgen. Im Allgemeinen wird empfohlen bei einem absoluten systolischen Knöchel- druck von unter 50–80 mmHg auf eine Kompressionstherapie zu verzichten; das gilt auch für einen ABI von unter 0,8 [19]. Bei inkompressiblen Knö- chelarterien (ABI >1.3) sollte mit einer Großzehendruckmessung das Risiko der nicht mehr genügenden Perfusion unter einer Kompressionstherapie ab- geschätzt werden. Diese Erfahrungs- werte sind nicht mit Studien belegt. Der Patient muss auf die Risiken der Kom- pressionsbehandlung aufmerksam ge- macht und aufgefordert werden, sich bei einer Fachperson zu melden wenn neue Beschwerden (Schmerzen, Ein- schlafgefühl) oder Druckstellen auftre- ten. Vorsicht bei sensorischer Neuro- pathie im Rahmen eines Diabetes mel- litus! Mobilisation Der venöse Rückfluss wird durch den Einsatz der Wadenmuskelpumpe, das Auspressen des plantaren Plexus und die Gelenkspumpe maßgeblich unter- stützt. Bei Patienten mit eingeschränk- ter OSG-Beweglichkeit muss zusätzlich eine physiotherapeutische Behandlung in Betracht gezogen werden [17, 40]. Chirurgie Die chirurgische Therapie des Ulcus cruris umfasst die gesamte Bandbrei- te vom einfachen Débridement bis hin zur Ulkusexzision mit plastischer De- ckung. Die Wundreinigung und das chirurgische Débridement werden in einem anderen Artikel dieser Serie nä- her erörtert. Die folgenden Ausführun- gen beschränken sich auf das Shaving, die Fasziektomie und die Deckung des Defektes mit autologer Haut oder Epi- dermisäquivalenten. Die Voraussetzungen für die Indika- tionen der chirurgischen Ulkusbehand- lung ergeben sich aus obengenannten Ausführungen. Heilt ein venöses Ulkus trotz adäquater bestmöglicher Beein- flussung der zugrundeliegenden Phle- bopathologie und optimaler Wundbe- handlung nicht ab, so ist ein chirurgi- sches Vorgehen anzustreben.

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